“金城·惠医保2023”理赔指南

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“金城·惠医保2023"理赔便捷，其责任一、责任二在承保后与基本医保同步实现“一站式结算”。

“一站式结算”简单来说，就是快速理赔，简化理赔程序，能节省当事人时间。在保障期内，参保人员在兰州市内的医保定点医疗机构就医，经基本医保等结算后，符合“金城·惠医保2023”责任一、责任二的费用将同步实现“一站式结算”，出院即赔，无需再准备理赔材料办理理赔，非常方便。

以下两种情形需要注意：

1、因特殊原因(如异地就医、承保前所产生的符合保障范围的费用等)无法实现“一站式结算”;

2、保障责任三、保障责任四需要在“金城惠医保”微信公众号申请理赔。

责任一：医保目录内住院医疗保险责任

(1)保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保政策范围内医疗费用(含门慢门特病医疗费用)，经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府主办医疗保险补偿后个人自负部分，保险公司按约定比例给付保险金。

(2)起付标准：首次参保客户1.2万，连续参保客户1.0万元

(3)报销比例：65%。

(4)封顶线：50万元

责任二：个人自费住院医疗费用

(1)保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保政策范围外医疗费用，包含乙类个人自付费用、丙类费用及目录外个人自费费用，保险公司按约定比例给付保险金。

(2)起付标准： 首次参保客户1.7万，连续参保客户1.5万元

(3)报销比例：35%。

(4)封顶线：50万元。

责任三：特定药品费用

(1)保险期间内，被保险人经二级及二级以上公立医院专科医生确诊罹患本产品指定的特定药品清单对应疾病，经审核对于治疗发生的必需合理且符合本产品指定的特定药品清单指定适应症的特定药品费用(含门诊及住院)，保险公司按约定比例给付保险金。

(2)起付标准：0万元。

(3)报销比例：医保目录内药品报销比例 (1)经医保结算后：55% (2)未经医保结算：不予报销; 2、医保目录外药品报销比例：55%

(4)封顶线：100万元。

责任四：质子重离子医院医疗费用

(1)保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医保定点医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，按约定比例给付保险金。

(2)起付线标准：0万元

(3)报销比例：50%

(4)封顶线：50万元

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